Protokół powypadkowy - kto i kiedy powinien go sporządzić? Wzór do pobrania w formacie PDF

Protokół powypadkowy to dokument, który sporządza się tylko podczas wypadku przy pracy i zgodnie z prawem, pracodawca ma obowiązek przechowywać go przez okres 10 lat. Kto jednak odpowiada za jego sporządzenie oraz jak wygląda nowy wzór protokołu powypadkowego?

Spędzając 1/3 doby w pracy nie trudno o wypadek przy pracy bądź inny, przypadkowy uraz fizyczny ciała. Po tym zdarzeniu następuje wiele prawnych konsekwencji, których pracodawca powinien dopilnować. Jednym z nich jest przygotowanie protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. Czym dokładniej jest ten dokument oraz kiedy najpóźniej powinien zostać przygotowany? W jakich okolicznościach należy go sporządzić i kto powinien się tym zająć? Zapraszamy do lektury!

Spis treści

Jakie zdarzenie kwalifikuje się jako wypadek przy pracy?

Jak czytamy w art. 3 ust. 1. ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą. Żeby jakieś zdarzenie zostało zakwalifikowane jako wypadek przy pracy, powinno spełniać przesłanki zapisane w art. 3. Zgodnie z ustawą, zdarzenie to powinno mieć miejsce:

podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,
podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,
w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy,
w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań,
podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,
przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.

Następstwa wypadku przy pracy dla pracownika

W związku z wypadkiem pracownik ma prawo ubiegać się o swoje przywileje wynikające z negatywnych skutków zdarzenia. W większości są to wszelkiego rodzaju zadośćuczynienia w postaci finansowej, ale pracodawca nie może też zwolnić pracownika z powodu niezdolności do pracy. Są to:

świadczenie z tytułu ubezpieczenia w ZUS,
wszelkie roszczenia pracownika względem pracodawcy o wypłatę odszkodowania za uszkodzenie bądź utratę przedmiotów osobistych lub niezbędnych przedmiotów do wykonywania pracy (zgodnie z art. 237 § 2 Kodeksu pracy),
wypłacane 100% wynagrodzenia podczas okresu niezdolności do pracy spowodowanego uszkodzeniami ciała podczas wypadku (zgodnie z art. 92. § 1. 1 Kodeksu pracy),
pracownik ma również prawo uniemożliwić pracodawcy rozwiązanie z nim umowy o pracę bez okresu wypowiedzenia, ale tylko w sytuacji kiedy jego niezdolność do pracy jest krótsza niż 6 miesięcy, a niezdolność została spowodowana wypadkiem podczas pracy (zgodnie z (art. 53. § 1. 1) b) Kodeksu pracy).

Kiedy należy sporządzić protokół powypadkowy?

Protokół powypadkowy to dokument, w którym powinno być spisane ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku. Dokument ten powinien zostać sporządzony przez zespół powypadkowy, który po ustaleniu powyższych okoliczności powinien w terminie nie dłuższym niż 14 dni od czasu zawiadomienia o wypadku takowy dokument przygotować.

Jeżeli ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku trwa dłużej (niż 14 dni – przyp. aut.), wtedy należy podać przyczynę opóźnienia wraz z uzasadnieniem w treści protokołu powypadkowego. Protokół sporządza się w niezbędnej liczbie egzemplarzy i dołącza się do niego protokoły przesłuchania poszkodowanego i świadków a także zebrane w trakcie postępowania wyjaśniającego materiały, dokumenty, opinie lekarskie, opinie specjalistów, szkice lub fotografie miejsca wypadku, zgodnie z § 9 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1.07.2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz. U Nr. 105, poz 870). Protokół powypadkowy jest udostępniany również poszkodowanemu w celu zapoznania się z jego treścią. Poszkodowany, jeżeli nie zgadza się z ustaleniami zawartymi w protokole, może wnieść uwagi i zastrzeżenia.

Departament Świadczeń Emerytalno-Rentowych ZUS

Jeśli zaś zespół powypadkowy nie zdąży w terminie do 14 dni od czasu zawiadomienia o wypadku sporządzić protokołu, powinien w dokumencie podać powód takiego opóźnienia. We wzorze protokołu widnieje stosowne miejsce na umieszczenie takiej adnotacji.

Kto sporządza protokół powypadkowy?

Jeśli jakieś zdarzenie zostanie już zakwalifikowane jako wypadek przy pracy, to obowiązkiem pracodawcy jest powołanie zespołu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku. Kto powinien znajdować się w jego składzie? Zgodnie z § 4 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz. U. Nr 105, poz. 870) w składzie takiego zespołu powinien znajdować się pracownik bezpieczeństwa i higieny pracy oraz społeczny inspektor pracy. Jeśli zaś firma jest niewielka, w wyniku czego nie ma możliwości zatrudnienia osób na tego rodzaju stanowiskach, to w składzie zespołu powypadkowego powinien znaleźć się pracodawca oraz specjalista spoza zakładu pracy. Jak zatem widzimy, utworzenie zespołu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku jest konieczne w sytuacji wypadku bądź innego przykrego w skutkach zdarzenia przy pracy.

Jak już wiemy, to właśnie do obowiązków pracodawcy należy powołanie zespołu powypadkowego. Co ważne, zgodnie z art. 234. § 3 Kodeksu pracy, obowiązkiem pracodawcy jest przechowywanie protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przez 10 lat. Prawidłowo przygotowany protokół powypadkowy jest warunkiem, aby pracownik otrzymał odszkodowanie z ZUS-u lub od innego ubezpieczyciela pracodawcy.

Aby pracownik mógł ubiegać się o otrzymanie środków finansowych bardzo ważne jest, żeby dokument zawierał wszystkie niezbędne informacje, które szczegółowo określają przepisy prawne. Przede wszystkim protokół powypadkowy powinien zawierać informacje, że wypadek był nagły oraz miał miejsce podczas wykonywania przez pracownika zadań powierzonych mu przez pracodawcę. Ważne jest też, aby zawrzeć informację, że pracownik nie spowodował wypadku umyślnie lub poprzez swoje rażące niedbalstwo (wina nieumyślna). Protokół powypadkowy powinien zatem określać, że zostały spełnione wszystkie warunki, aby zakwalifikować zdarzenie jako klasyczny wypadek przy pracy.

Wypadek w drodze do pracy i z pracy

Polskie prawo określa nie tylko wypadek podczas pracy, ale też konsekwencje wynikające z wypadku w drodze do pracy i w drodze powrotnej z pracy. Zostało to dokładnie zdefiniowane przez art. 57b. 1. ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. 1998 nr 162 poz. 1118):

Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Jednakże uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga została przerwana jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą, była dla ubezpieczonego, ze względów komunikacyjnych, najdogodniejsza.

Z powyższego wynika, że określenie czy wypadek został spowodowany w drodze do pracy lub z pracy nie jest już oczywiste. Wśród przerw uzasadnionych życiowo możemy wymienić odebranie dziecka ze żłobka lub przedszkola czy kupienie pieczywa na śniadanie. Nie będzie to natomiast zrobienie dużych zakupów spożywczych dla całej rodziny czy krótka wizyta u kosmetyczki.

W przypadku wypadku w drodze do pracy lub z pracy również wszelkie procedury nieco się różnią. Pracodawca nie ma już obowiązku powoływania zespołu powypadkowego, nie musi być również sporządzony protokół powypadkowy. Nie oznacza to jednak, że nie należy przygotować żadnej dokumentacji związanej z nieprzyjemnym zdarzeniem. Zamiast sporządzenia protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, wypełnia się kartę wypadku w drodze do pracy i z pracy. Jeśli pracownik jest ubezpieczony oraz zatrudniony w zakładzie pracy, to taką kartę wypełnia pracodawca, z kolei pozostałym ubezpieczonym kartę wypadku powinien wypełnić podmiot podmiot wymieniony w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1773, ze zm.).

Wypadek przy pracy – komu może się przytrafić?

Wynika to z tego, że zgodnie z art. 3. wypadek przy pracy nie musi zdarzyć się wyłącznie osobom zatrudnionym. Mogą to być również osoby:

pobierające stypendium sportowe,
odbywające karę pozbawienia wolności (wypadek podczas obowiązkowej pracy),
pełniące mandat posła lub senatora,
odbywające staż, szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych w miejscu pracy na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy,
duchowne, które wykonują czynności religijne,
kształcące się w szkole doktorskiej i pobierające stypendium,
wykonujące pracę na podstawie umowy uaktywniającej, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2019 r. poz. 409 i 730),
zatrudnionej na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o świadczenie usług lub umowy o dzieło.

Co powinien zawierać protokół powypadkowy?

W Rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 maja 2019 r. został umieszczony wzór protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, z którego powinni korzystać pracodawcy lub wyznaczony zespół powypadkowy. Zostały w nim zawarte wszystkie niezbędne wątki, które wyznaczony zespół powypadkowy powinien uzupełnić w przypadku nieszczęśliwego zdarzenia, aby dokument spełniał swoje zadanie. Co zatem powinien zawierać protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy?

W protokole powinny znaleźć się takie informacje, jak:

dane pracodawcy (imię i nazwisko, nazwa firmy i adres siedziby firmy, NIP, REGON, PESEL pracodawcy, numer dowodu osobistego lub innego dowodu potwierdzającego tożsamość pracodawcy, a także kod PKD),
dane dwóch osób będących w składzie zespołu powypadkowego (imię i nazwisko),
wpisanie kiedy zespół powypadkowy dokonał ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku,
ustalenie kiedy dokładnie doszło do wypadku (należy podać datę i godzinę),
dane poszkodowanego (imię i nazwisko, PESEL, numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, adres zamieszkania, nazwa stanowiska pracy),
dane osoby, która zgłosiła wypadek oraz data, kiedy to uczyniła,
opisanie okoliczności, w których doszło do wypadku,
opisanie przyczyn, w jakich doszło do wypadku,
ustalenie czy do wypadku doszło z powodu nieprzestrzegania przez pracodawcę przepisów prawa pracy (zwłaszcza przepisów BHP) wraz ze wskazaniem dowodów,
ustalenie czy do wypadku doszło z powodu nieprzestrzegania przez pracownika przepisów BHP oraz przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, przez co pracownik spowodował wypadek umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa wraz ze wskazaniem dowodów,
ustalenie czy pracownik podczas wypadku pozostawał w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem innych substancji psychotropowych wraz ze wskazaniem dowodów,
ustalenie skutków zaistniałego wypadku,
ustalenie czy wypadek był wypadkiem przy pracy czy traktowany jako wypadek przy pracy wraz z uzasadnieniem,
określenie rodzaju wypadku przy pracy,
wnioski wszelkiego rodzaju, załączniki oraz wskazanie środków profilaktycznych.

Darmowy wzór protokołu powypadkowego do pobrania w formacie PDF

Protokół Nr ………… ………… r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Poszkodowany pracownik jest zatrudniony

..……………….…………………………………………………………………………………………………….

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

………………………………………………………………………………………………………………………

adres siedziby pracodawcy

……………………………………….. …………………………………………

NIP¹⁾ PESEL

……………………………………………………………………………………………………………………

(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy)

kod PKD …………………….

2. Zespół powypadkowy w składzie:

a) ……………………………………. (imię i nazwisko) ………………………… (funkcja)

b) ……………………………………. (imię i nazwisko) ………………………… (funkcja)

dokonał w dniach od …………………………………….. do ………………………………….. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ………………………………….. o godzinie ……………………………………

uległ(a) Pan(i) …………………………………………………………………………………………..

imię ojca ………………………………………………

urodzony(a) ………………………………. (dzień, miesiąc, rok) w ……………………………… (miejscowość)

zamieszkały(a) w …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. (kod pocztowy, miejscowość, nr domu, nr lokalu)

………………………………………………………. (PESEL) …………………………………………… (numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego)

zatrudniony(a) w ………………………………………. na stanowisku ………………………………………………. kod zawodu ………………………

3. Wypadek zgłosił(a) ………………………………………………………………………… w dniu ………………………

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

– stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

– stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

– stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST ⁶⁾ NIE JEST ⁶⁾

– wypadkiem przy pracy⁶⁾

– traktowany na równi z wypadkiem przy pracy⁶⁾

co uzasadnia się następująco:⁴⁾

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Rodzaj wypadku :⁶⁾ indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) …………………………………………………………………. 2) ………………………………………………………..

Protokół sporządzono dnia ……………………………………………………..
Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzanie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Poszkodowany/członka rodziny:⁶⁾

– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia

do protokołu uwag i zastrzeżeń

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu TAK/NIE

(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

……………………………………………………..…. (imię i nazwisko poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny) ……………………………..… (data) ……………………………… (podpis)

Protokół zatwierdzono dnia: …………………………………………. (data i podpis pracodawcy)

Potwierdzenie odbioru protokołu: ……………………………………………………..……………….…….

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny)

Data doręczenia/przesłania protokołu:⁶⁾ …………………………….…………………………. (podpis/nr przesyłki poleconej)

Wykaz załączników do protokołu:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

POUCZENIE

Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać się z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawnionego członka rodziny pracownika, którzy mają prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.
Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego – sądu pracy w …………………………………………. z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. Z 2018 r. poz. 1360, z pózn. zm.). Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

Do protokołu powypadkowego członek zespołu ma prawo złożyć odrębne zdanie, które powinien uzasadnić. W sytuacji, kiedy każdy z członków zespołu ma odmienne zdanie (przez co nie mogą dojść do kompromisu) to pracodawca decyduje o tym, co zostanie ostatecznie wpisane w dokumencie. Dodatkowo zadaniem zespołu powypadkowego jest zapoznanie poszkodowanego pracownika lub najbliższej rodziny zmarłego pracownika z treścią dokumentu zanim zostanie on zatwierdzony i przekazany dalej. W przypadku śmierci pracownika, rodzina powinna zostać również poinformowana o prawie do składania uwag oraz wszelkich zastrzeżeń względem umieszczonej w protokole treści.

Do protokołu powypadkowego należy również dołączyć obowiązkową dokumentację, jaką jest:

pisemne wyjaśnienie pracownika, który został poszkodowany podczas wypadku,
pisemne zeznania świadków zdarzenia,
pisemna opinia lekarza, w której znajdą się informacje na temat rozległości obrażeń i ich przyczyn, a także następstw zdrowotnych wypadku,
zdjęcie miejsca pracy, w którym doszło do wypadku,
wszystkie inne dowody, które zostały zgromadzone w sprawie zdarzenia,
ewentualne pisemne zastrzeżenia poszkodowanego pracownika lub członków najbliższej rodziny zmarłego pracownika względem treści spisanych do protokołu powypadkowego,
ewentualne pisemne zastrzeżenia osoby znajdującej się w składzie zespołu powypadkowego względem treści spisanych do protokołu powypadkowego.

Oceń artykuł

3/5 (2)